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中国式医患关系:医生才是医疗体制改革的替罪羊

来源:2019-06-12 17:44:47

  一个不尊重医生的社会,终将人人受累。患者原本应该和医生一起向疾病「讨价还价」,现在却屡屡成为了矛盾的两方。

——三联生活周刊

  医患关系的今夕对比

  黑色五月,似阴霾一般笼罩在中国医护的心里,短短不到 20 天时间,已连续发生多起恶性伤医事件。

  5 月 5 日傍晚,广东省人民医院的陈仲伟医生被 25 年前的病人砍了三十余刀,最终不治身亡;

  5 月 10 日凌晨,手指受伤的患者到石柱县中医院三楼外一科治疗,在准备做清创缝合时候,和医生发生争执,患者持刀将汪永钦主任背部、面部刺伤。

  5 月 10 日上午,江西省人民医院呼吸科主任肖祖克在病房与患者家属沟通,并宣布患者抢救无效死亡后,遭到 7 名男家属的围殴致严重受伤。

  5 月 17 日下午,湖南长沙县江背镇中心卫生院一名女医生因劝说患者家属转院治疗,却因家属一脚踢飞椅子,被砸中鼻梁,白大褂被鲜血染红,女医生因此而破相。

  5 月 18 日中午,在湖南邵东县人民医院,一患者家属借口医生救治不积极,辱骂并殴打正在接诊的王俊医生,致其死亡。

  我们都在追问这个社会怎么了?医患之间到底怎么了?我们的医患关系,曾经也非常融洽,那张在网上流传甚广的照片曾经感动了很多人。

  

  百余年前,广济医院梅藤更医师(1881—1926 年间任院长)查房,一位小患者彬彬有礼地向梅医师鞠躬,深谙中国礼数的梅医师深深鞠躬回礼。

  这一老一小,一医一患的相敬相亲,在今天的背景下,让很多人感慨。

  可今日医患矛盾的根源在哪里?医患不信任的根源在哪里?不是因为医学的不确定性,不是因为医生服务态度差,不是因为少部分医生收红包,不是因为患者的戾气太重,而是医疗体制。许多医生承受非难,却没有意识到他们才是医疗体制的牺牲者。

  调查:医患在想什么?

  诊疗行为是医患之间的双向行为,患者们到底在想什么?2015 年,一篇发表在英国医学杂志 (British Medical Journal) 的中外联合调查,采访了广东省 7 家医院 166 名患者(2013 年广东省医疗纠纷事件超过 25000 例),患者纷纷承认他们不信任医生,因为他们觉得自己受到了不公正的待遇。患者认为药品和整体医疗费用虚高,医生给他们开的检查和药品处方,不是为了治好他们的疾病,而是为了实现收入最大化。

  医生也没好受到哪里去。2014 年,另外一篇在英国医学杂志发表的中外联合研究,调查了浙江省级、县级以及基层的 202 名医生,医生对他们的低收入感到非常委屈,在省级医院,有超过 80% 的医生一年赚到的钱低于 3.6 万元。与之相对应的是医生对工作强度的极大不满,有 46% 的省级医院医生,每天要看超过 100 个病人,每个病人平均就诊时间可能不到 4 分钟。

  换句话说,医生和患者本来都是受害者,但他们却成了敌人。让医患反目成仇的,其实是政府过去三十年的医疗体制改革。

  计划经济时代——医患关系很和谐

  计划经济的时候,政府实施公费医疗,只要你有城镇户口有单位,去医院看病就不要钱。医生的工资全部由国家财政负担,和开药、检查无关,和医院的绩效无关,所以患者想开什么药医生大多都会满足。

  全国政协委员、中央保健委员会副主任、卫生部副部长黄洁夫曾以 30 多年前的从医经历举例说,那时医患关系很融洽,从没有「大处方」等说法,感冒,医生可以开出一两元钱的处方,输液药品也很便宜。虽然那个年代,很多时候连患者的基本医疗需求都无法满足,但医患之间是绝对的理解和信任。

  但这一医疗体制的弊端也很快显现出来,八十年代中期,中国城镇居民凭处方从医院药房里免费领个高压锅或木头茶几,实在是稀松平常。至于袜子和手电筒,那简直比维生素 C 都常见,适用于从感冒到子宫内膜异位症的所有患者。

  国家财政终于不堪其负,不肯再为高压锅和袜子埋单,要求各医院自负盈亏。

  医院自负盈亏——医患矛盾陷入冰点

  1970 年代末,中国开启第一轮医改,医院自负盈亏,但政府仍进行管制,自此开始长达三十几年的医改之路。

  这一阶段的医改可以总结为两个词,「自负盈亏」和「放权让利」。政府没有给予财政支持,却保留了公立医院体系。公立医院在 1980 年代初的收入来源有将近 60% 来自政府财政,到了 2003 年已经低于 10%,最近 10 年更是在 7% 左右徘徊。

  一方面政府要求医院赚钱养活自己,但另一方面却严格限定了挂号费、诊疗费、手术费等体现医生劳动价值的这部分费用。一个主任医师的挂号费 5 元、10 元在不少医院一直持续到现在。但医院要生存,就只能在检查费、药品费上来找平衡。

  对于药品加成,政府一直是允许的。发改委在 2006 年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定:县及县以上医疗机构销售药品,要严格执行以实际购进价为基础,顺加不超过 15% 的加价率作价的规定,中药饮片加价率可适当放宽,但原则上应控制在 25% 以内。

  这一政策表面上解决了医院的生存问题,但却带来更大的灾难。药品收入很快占到了医院收入的大头。药价被一波波抬高,因为药价越高,医院获得的提成相应也越高,所以医院也愿意采购更高价的药品。同时,医生的收入和其医疗行为挂钩,导致普遍的过度开药、过度检查和过度治疗,医疗费用大幅上涨。老百姓的负担越来越重,形成恶性循环。

  1998-2003 年,中国城镇年均收入只增长 8.9%,但是城镇医疗费用却增长了 13.5%,农村的居民收入增长更是赶不上医疗费用增长。

  「看病难、看病贵」成为医疗的常态,在老百姓眼中,医生们「救死扶伤」的形象被大打折扣,他们的诊疗行为已不再单纯,而是伴随着提成、经济利益,「他给我开药一定是为了赚提成。」这种观念根植于老百姓的心里。

  恶果也显而易见,腾讯大家在《中国医患关系十年暴力史》中做了精辟的总结:以逐利为目标的医疗行为严重动摇了病人对医生尊重和信任的基础。医学本身是一门不确定的科学,一旦治疗失败,患者和家属遭受的病痛、对医生累积的不满、承担高额费用的压力可能在一瞬间同时爆发,难免导致激烈的医患冲突。因而,中国医生群体在从现行医疗体制的灰色地带获利的同时,付出的代价就是直接承担这一体制造成的医患冲突的风险。

  

  浙江温岭伤医案后医护的抗议

  医生本是社会的精英,他们本该依靠自己的技能获得体面的收入,但现行扭曲的医疗体制,使他们成为彻头彻尾的牺牲品。在不少患者眼中,医生和唯利是图的商人等同,医患关系陷入冰点。

  再加之,因为我国优质医疗资源的严重不足,过低的医疗服务价格使越来越多的患者拥挤到三甲医院,一个主任号被号贩子炒到 3000 元,「排队 3 小时,看病 3 分钟」成为诊疗常态,医院拥挤不堪,医护服务态度差再次点燃患者心中的不满。

  破除以药养医——医患关系任重道远

  

  医生无奈的恶搞

  药品加成的弊端政府也看在眼里,2012 年 4 月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革 2012 年主要工作安排》的通知,通知声明公立医院改革将取消药品加成。

  2015 年 5 月,国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,提出破除公立医院逐利机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

  国务院医改办公立医院组和政策组负责人傅卫 2015 年 8 月 6 日指出,3077 家县级公立医院、446 家城市公立医院取消了全部药品加成,江苏、浙江、福建、安徽、四川、陕西、宁夏等 7 个省份已经在全部县级公立医院取消药品加成。

  取消药品加成,提高医疗服务价格,这是正确的医改方向。但具体实施又谈何容易,去年 3 月重庆医改的「7 日维新」再次证明这条路困难重重。在公立医疗体制下,政府为患者提供低价或免费的医疗被认为是理所当然,一旦政府提价,患者会认为政府损害了他们的利益,他们不能接受这种变化,会认为政府就是涨价的罪魁祸首。而政府为了安抚民心,也只能作罢。

  有不少学者提出,医疗价格应该交由市场调节。一个专家号能炒到 3000 元,就说明市场值这个价。市场调节可以天然地将患者分配到他们应该去的医院,再加上商业医疗保险的后盾,可以解决积重难返的医疗恶疾。

  让医生回归他们的本职工作,治病救人,而不是为了生存「处心积虑」,在见不得光的灰色地带「捞钱」。他们是精英,值得社会尊敬。

  今日的医患关系依然徘徊在恶化的边缘,但我们总想有所期盼。

  我们期盼:浙大儿院石卓医生怀抱做手术小女孩安慰她的温情瞬间成为医疗界的常态;

  我们期盼:上海市一手术室的那张小字条成为更多患者的选择,「手术过程如发生异常情况,家人不得与院方和医生发生任何不理智的行为。」

  我们期盼:政府能承担更多责任,医改任重道远,不要将矛盾转嫁给一线的医护人员。

  编辑:陈静

  在丁香园论坛一个流传很广的文章,瓷器村的故事,通篇没有一个医改的字眼,但处处都在讲医改,被称为奇文。回复口令「医疗」,可以获得全文。


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